根据中央纪委、国家监委关于开展医保领域基金监管突出问题专项整治要求，严厉打击违法违规使用医保基金行为，规范医保基金管理，守好人民群众的“看病钱”、“救命钱”、维护好广大群众的参保权益，我局决定，现向社会公开征集医保基金管理突出问题线索。现公告如下：

一、征集线索范围

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式诱导、协助他人冒名、虚假就医、购药或者无住院需求的参保人虚假住院骗保的；

2.提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.虚构医药服务项目骗取医保基金的；

4.进行分解住院、挂床住院的;

5.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要医药服务的；

6.重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

8.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

10.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保的;

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金损失的;

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为的。　　

（二）定点零售药店

1.通过收集他人医保卡或伪造身份信息刷卡结算，诱导参保人将医保卡长期留存药店进行“空刷”套现的；

2.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保的;

3.串换药品，用医保目录外药品或其他物品串换医保目录内药品进行销售并实行医保结算的；

4.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保的;

5.组织参保人员空刷套刷医保卡骗保的;

6.诱导、协助参保人购药后或通过非法渠道采购进行二次销售、倒卖“回流药”骗保的;

7.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失的;

8.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为的。

（三）医疗保障管理部门

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续，违反规定支付医疗保障费用的;

2.侵占、挪用医疗保障基金的；

3.履行行政监管责任不到位，对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事的；

4.在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇的;

5.在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难的;

6.在医保定点资格准入认定中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件纳入定点范围的;

7.在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严的;

8.对医保定点协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理的;

9.其他违规使用医保基金行为的。

(四)职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保的；

2.非法收集参保人员医保信息虚假报销、协助医院组织参保人员虚假住院、组织转卖倒卖“回流药”骗保的；

3.协助非参保人骗取医保待遇资格的；

4.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为的。

（五）参保人

1.通过转卖倒卖药品、重复报销、出借医保凭证或医保卡的钱进行套现，造成基金损失的;

2.伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、冒用他人医保凭证就医购药、隐瞒第三方责任享受医保待遇、参与或配合他人欺诈骗保的;

3.为死亡人员继续办理医保待遇等方式欺诈骗保和违规使用医保基金的；

4.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为的。

（六）党员干部和公职人员

1.在参保缴费工作中，贪占群众缴费款、违规超标准收取费用的;

2.贪污挪用医保基金问题的;

3.内外勾结，通过伪造处方、发票单据、伪造、篡改基因检测报告等病历资料参与或协助欺诈骗保的；

4.利用医药机构审批、定点医药机构资格准入以及其他业务管理职权，以权谋私、收受贿赂的;

5.利用医保基金结算清算、资金拨付等职权，以拨付金额或办理时限为要挟，谋取私利、收受贿赂的;

6.在医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂的；

7.在行政检查、行政执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂的;

8.利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾牟取利益的；

9.接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动的；

10.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为的。

二、举报方式和途径

电话举报：拨打举报热线 0730-5209926；

信函举报：邮寄至汨罗市汨新路21号医疗保障局基金监管股（邮编：414400）；

电子邮件：邮箱地址hnmlybj@163.com；

现场举报：前往 汨罗市医疗保障局四楼基金监管股（地址：汨罗市汨新路21号）。

三、举报奖励与保密

对提供有效线索并经查证属实的举报人，将依照湖南省医疗保障局、湖南省财政厅联合下发的《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（湘医保发[2022]15号）有关规定给予奖励，同时严格保护举报人个人信息，依法对举报人身份、举报内容等予以保密。

四、注意事项

举报人需真实、客观反映情况和问题，并提供具体时间、地点、人员及行为描述等关键信息，并对举报的线索真实性负责，不得捏造或歪曲事实，诬告陷害他人，对恶意举报、扰乱医保基金报销秩序的行为，将依法追究法律责任。

欢迎广大群众积极提供问题线索，共同参与维护医保基金安全。

汨罗市医疗保障局

2025年5月16日

责编：张咪

来源：汨罗市融媒体中心

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